尊敬的_校長：
您好!
經(jīng)過再三考慮后，我決定辭去目前所任三(1)班班主任的職務，我知道這個時間段提出這樣要求是極其不明智的，但情非得已。我從教十七年，擔任班主任工作十七年，應該感謝學校領導的信任和支持，感謝所有任課教師對我工作的支持和幫助，同時也非常榮幸能成為我們學校班主任的其中一員。在這十七年里，我學會一些管理班級理念，學會了與其他教師的精誠合作，與他人友好相處，團結協(xié)作，互相支持，互相尊重的為人處世方法。學會了熱心關心與幫助同事，學會了做人的謙虛與謹慎，學會了嚴于律己，寬以待人。也鍛煉了自己各方面的能力。十七年來，我總是覺得當老師特別是當班主任的感覺真的很好。而今，我毅然決定辭掉班主任職務，也許這樣會好一些。
辭掉班主任務，我滿含著愧疚、遺憾!我愧對領導對我的信任與支持，愧對同事對我的支持與幫助，愧對學生對我的尊敬與渴望。遺憾我辜負領導對我的期望。三(1)班的學生活潑聰明，富有朝氣，前途無量，是祖國的未來，民族的希望。我愛這個班所有的孩子，如同愛護我的孩子一樣，他們陪伴我走過三的年教學時光。人生只有一個童年，而童年正是他們盡情享受快樂、努力獲取知識的黃金時節(jié)。所以我從來不敢有絲毫的懈怠，總是盡職盡責地管理好班級，引導學生往正確的方向發(fā)展。傳授他們知識，叮囑他們做人的道理。讓他們知道擁有豐富的知識固然重要，但是做誠實正直的人更重要的道理。
這十七年來，我工作勤勤懇懇，任勞任怨，教學上小病不哼，大病硬撐，小事不請假，大事不離崗。認真地履行著班主任這個神圣而光榮的職責，我把班級當成自己的家，大到知識傳授，小到病睡屎尿，我都把它打理得井井有條，所以沒有哪個老師說與我合作覺得很不愉快的事。這個學期我真的很忙碌，我不想讓學校收費的事煩擾我的心思，造成公私費用混亂。于是在收取學生生活費上就認為我推三推四!沒有做好份內工作。這里我要說的是：幾年來，怎么今天才這么認為啊?很簡單：因為以前班上所有的大小事情都是我包辦了，與我合作的人可以高忱無憂啦，故無話可說!我很清楚有些人小事請大假，大事休長假，上周五出門，下周一歸校，到頭來還是出滿勤呢!哪像我，明明親人過世，慰問倒不必了，特殊假總是可以的，誰知道到頭來卻是7天事假，為這事，期末福利被扣了，為什么啊，超假唄!想來真讓人寒心!
事情過去也就算了，我也沒有為這事和誰紅過臉，我只是希望在我有事的情況下能給予支持和理解，不是萬不得已的情況下，我總是一個人默默無聞地做好班級管理，認真履行本職工作，其他老師沒有幫忙做工作，我也不會像某些人一樣，在領導的面前添油加醋、翻牛B馬卵地說別人總是把工作推給我做!我在這十七年的班主任工作中，我不是做得很好，但最起碼來說沒有出現(xiàn)什么重大事故，這點我覺得很欣慰，要做得更好，那我是心有余而力不足了，畢竟能力有限。在此，我衷心祝愿接替我做三(1)班班主任的老師做得比我更好，達到學校領導和老師們的期望!最后，衷心祝愿學校健康成長，事業(yè)蒸蒸日上!祝愿各位領導與同事：健康快樂，平安幸福!懇請學校領導免去我三(1)班班主任的職務，不勝感激!
此致
敬禮
尊敬的學校領導：
您好!
我是大一輔導員___，今天我寫這個報告是來向您辭職的，我個人能力不足以支撐這個工作，輔導員的工作我也才做一年，我就發(fā)現(xiàn)自己根本勝任不了，所以特來辭去此工作的。
我從去年入的學校，直接就應聘的輔導員，我一直以為以自己的能力可以做好輔導員工作，可以管理好大學班級?？墒俏野l(fā)現(xiàn)我高估了自己，我壓根就沒有辦法把這個工作做好。輔導員的工作是一個對上要配合對下要負責盡責的工作，可是我這兩方面都做不好。這一年的工作，我是真的盡力了，可是我還是會把自己的工作弄不好。上面下發(fā)的通知我總是不能及時看到和回復，因此下面的通知我也就沒法及時傳達下去，我管理的班級的工作就做得不好，每次都比別的輔導員的班級要慢，導致通知沒到位，事情也就沒有辦法做完。我這樣的狀況也不是一兩天，而是這一年都是這個樣子，上級領導也說過這個問題，要我改正，可是我其實是想改的，但是遇到一到事情我就會這樣。
這對于我的工作來說不是什么好事，我自己也是知道的，就是沒法改正。我身為輔導員，本就應該把通知都傳達到位，可是我這個工作都做不好，導致班級損失很多機會。我個人的工作也做不好，上面分配的工作，我有時候還會忘記，要不就是做到一半又因為其他事耽擱了，也因此沒有做完全。這于學校工作是很不好的，于自己也不是什么好的事情。我知道其實您看到我這樣，也著急，但是我個人問題卻沒法去做好，達到您想要的結果。我慎重思考后，我就決定把這一工作給辭了，是給自己解脫，也是不給學校制造麻煩。我個人出現(xiàn)了問題，著實是因為我自己的原因，不怪誰，我想還是我不太適合這種工作的，不然我為什么總是做不好呢。我這邊的工作我已經(jīng)著手在準備交代出去，在下周我就可以辦理我的手續(xù)了，您應該有時間去找接替我工作的人，因為馬上也就要到暑假了，有足夠精力和時間在下一個新學期找到新的輔導員。
我就要辭職了，希望您諒解我的情況，我并非不喜歡學校以及工作，知識出于自己原因，我不得不做出這個決定來，我想您應該能夠理解的。
此致
敬禮!
尊敬的領導：
您好!
我是__學院__專業(yè)的一名輔導員，我叫__。我20__年來到學校，從一名小小的專業(yè)課老師做到了一名輔導員的位置。在學校里面度過了我十幾年的青春年華歲月，在學校里面陪著學生們一起成長，一起讀書，一起感悟人生。留下了很多美好的回憶，雖然有時候工作時常忙得團團轉，但是我依然很享受這份工作。
這十幾年我送走了一批又一批畢業(yè)生。他們有些優(yōu)秀，有些胸懷大志，有些對充滿迷茫很無措。但是在我心里面，他們都是懷揣夢想的少年，都有著一股激昂澎湃的熱血。我相信他們一定能夠找到自己的人生目標，并由此奮斗下去。就像我一樣，在教師這條路上一走到底。但是我現(xiàn)在應該是做不到了，因為我的身體已經(jīng)不允許我，再在這條道路上繼續(xù)走下去了。
20__年，我被檢查出了患有__病。但是我一直都沒有注意，而且我也想對我的工作和學生負責到底。所以，就沒有太把他當一回事，也不去進行治療。直到今年，我的病越來越惡化，身體狀況越來越不行，我才意識到事情的嚴重性。才不得不去思考辭職的問題。
每次，我看著我所帶出來的畢業(yè)生一個個轉身離開的背影，看著他們一個個即將踏上未來的道路。我的心里既充滿了欣慰，又充滿了很多不舍，甚至還有一絲羨慕。他們一個個都是身強體壯的大好青年，他們有年輕的資本，有好體魄，可以不顧一切的去闖，可以勇往直前的去拼。但是，我不同于他們，我現(xiàn)在已經(jīng)40多歲了，我已經(jīng)沒有了可以隨意揮霍青春的資本，甚至沒有一個健康的體魄來支撐我繼續(xù)工作下去。雖然我依然心懷夢想，心中依然有激情。但是，我不能不考慮我的身體狀況，也不能不考慮我的家庭情況。如果我倒下了，需要我養(yǎng)老的父母怎么辦，需要我陪伴的兒子怎么辦。所以，我不能不考慮這些實際的問題。
如果我要進行治療的話，可能需要幾個月的時間，也可能需要幾年的時間，我都不確定。但是我不想學校里面因為我而耽誤班級管理進程，所以，我只能向學校提出辭職，好讓學校早點找到接替我的人，來做好學生們的輔導員工作。
此致
敬禮!
尊敬的各位領導:
很抱歉在這個時候向學校提出辭職，因為我的辭職給學校帶來的不便，我在此向學校領導說一聲對不起!
我叫___，男，__歲，__省曲靖市__人，20__年7月畢業(yè)于__學院藝術學院，音樂學專業(yè)，于20__年8月考上__縣特崗教師，并分配到__任教。
自2011年考上特崗來到__這個美麗的地方，我就愛上了這里的風土人情，愛上了這里的山青水秀，愛上了這里的每一個角落。
來到__讓我感到很溫暖，領導很和藹，同事很熱情，和諧的人際關系和氛圍使我感到很輕松，也讓我很快的融入到了這個大家庭。在大家的幫助下，使我這樣一個剛從學校象牙塔走出來的人，勇敢的面對生活中和工作中出現(xiàn)的各種困難，也讓父母不在身邊的我，感到了家的溫暖，在此由衷的感謝大家。雖然只有短短一年的光陰，但這卻是我進入社會以后的一個重要臺階，有了大家的幫助，讓我對這個社會有了一個更加美好的詮釋，它并不是像人們說的那樣黑暗與不公，我深切的感受到了自己的進步，在此我再一次感謝這一年里陪伴在我身邊的每一個人，是你們讓我愛上了社會這個大舞臺，使我的價值觀和人生觀變得更加高尚和完善。但是由于我的工作經(jīng)驗、人生閱歷以及個人能力等方面不足的原因，還是不能把工作做得很好，因此也給學校的同事和領導增添了許多的麻煩，在此，希望各位能夠諒解。
我很慶幸自己能到__來任教，雖然有時也會為一些工作的小事而煩惱，但每當我看到孩子們那一張張可愛的笑臉，聽見他們那充滿童真的聲音喊“老師好”的時候，他們的純真、可愛就深深地感染了我，我的憂愁和煩惱，頓時也煙霄云散了。我愛我的學生們，恨不得把自己所有知道的、好的東西都傳授給他們，希望他們能走出農(nóng)村，到更大更遠的地方，去了解那些更加美好的東西。
我一直以為我會繼續(xù)留在這里任教，會為洱源的教育事業(yè)鞠躬盡瘁，然而隨著時間的流逝，年過六旬的父母，頭發(fā)漸漸的白了，加之來到這里后因水土不服而經(jīng)常生病的緣故，原本支持我在遠方的父母也漸漸的嘮叨了起來。古人云:“父母在，不遠游”，如今父母對遠方的我總是放心不下。哪個兒女不是父母的心頭肉啊!因為子女不在身邊，父母沒有了依靠，心里就沒有了歸屬感呀!
作為兒女，我又何嘗放得下父母啊!為了年邁的父母，我只能懷著沉痛、不舍的心情向領導遞上我的辭職申請，請求辭去特崗教師職務，并解除特崗教師聘用合同。
尊敬的縣教育局和校領導:
您們好，
我自考入特崗教師以來，一直堅守自己的崗位，但是現(xiàn)在我卻要提出辭職的申請了，在這里首先表示歉意。
特崗教師是一個光榮的職業(yè)，不管在什么時候我都是這么覺得的，自我進入這個崗位以來，也有幸得到學校領導的重視和栽培，對于剛走出學校的我給予了很大的幫助，盡管我在精神上一直都支持這個職業(yè)，但是在現(xiàn)實的打擊下，我還是不得不提出辭職的請求。現(xiàn)將我的理由呈現(xiàn)如下:
第一，我還年輕，想趁著這個時候可以到外面的世界闖一闖。年輕人應該有一顆敢于挑戰(zhàn)的心，只要自己敢于闖，總有屬于自己的一點成就;不管是成功還是失敗，最終才不會后悔。如果我只是在這個小村里當一名人民教師，也許我可以改變很多小孩的命運，但是卻不能改變我自己的命運，我一定會覺得這是一生的遺憾。年輕的我們不習慣安于現(xiàn)狀，總是對外面更廣大的世界充滿好奇，只有出去見過更多的市面，這一生才不會后悔。
第二，村里信息流通太慢，自己慢慢地將會被這個社會所淘汰。在一個鄉(xiāng)村里教書，對外面很多的信息和世界的發(fā)展都不了解，盡管現(xiàn)在有網(wǎng)絡，但是還是只能夠停留在紙面上，對這個社會上很多的實際情況并不了解，這樣的知識傳遞給學生，也沒有足夠的說服力。另外，我還是希望可以在這個發(fā)展的社會上檢驗一下自己的生存能力。
第三，最重要的一個原因就是來自生活的壓力，盡管現(xiàn)在教師的待遇變得比以前好很多，對教師也愈加的尊重，但是這些還遠遠不能夠支付起現(xiàn)在昂貴的物價和房價，特別是對我們這些特崗教師，生活的壓力比一般的人都要大的很多。而教師的發(fā)展是有一定空間限制的，為了自己將來有一個更有挑戰(zhàn)性的工作，為了將來的生活可以過得更好，也為了今后自己的孩子可以接受更好的教育，我不得不對這個職業(yè)做出重新的選擇。
作為一個年輕人，確實需要對把自己接受的教育傳播給下一代，為祖國的教育事業(yè)做一些貢獻，但是我覺得，首先要以自己的生存和發(fā)展有一個更加良好的狀態(tài)為前提，不管我今后做什么工作，都不會忘記是教育帶給我的一切，對教育事業(yè)的關心也一定不會因此就中斷。也希望鄉(xiāng)村的孩子今后有更好的教育條件，最終他們必定也能感受到知識改變命運的這個真理。希望領導們可以批準我的申請。
此致敬禮!
尊敬的校長：
您好!
我很遺憾自己在這個時候向學校正式提出辭職。
在__高中工作學習的兩個月里，學校平等的人際關系和開明的工作作風，楊校長的包容和主任的關愛，初一年級團結和諧的辦公環(huán)境，一度讓我有種找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學習。然而工作上的毫無成就感總讓自己彷徨。我是教育部直屬的六所重點師范院?；瘜W教育專業(yè)畢業(yè)的，也算以優(yōu)異的成績畢業(yè)，可現(xiàn)在任教的科學，讓我總有些學無所用的感覺。我很苦惱，也開始思考，也許我的選擇從一開始就錯了。俗語說：亡羊補牢，為時未晚。我現(xiàn)在做出辭職的決定，很艱難，但長痛不如短痛。盡管前途依然未知。
我也很清楚這時候向學校辭職于學校于自己都是一個考驗，學校正值用人之際，期中考試在即，所有的準備工作都在緊鑼密鼓的進行，出試題，準備小章節(jié)的復習，也正是考慮到學校安排的合理性，本著對學校負責的態(tài)度，為了不讓學校因我的離開而對學生造成更多的耽誤，我鄭重向學校提出辭職。懇請領導批準。
能為學校效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好屬于自己的所有教學工作，認真批改作業(yè)，輔導學生，盡力降低由于我的離職給同學們帶來的消極影響。
離開這個學校，離開這些朝夕相處的同事，很舍不得，舍不得領導們的譐譐教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
感謝這兩個月來學校領導和同事在工作中對我的關心和支持，祝愿__實驗高中未來蒸蒸日上，屹立于__市名校之林，為社會培養(yǎng)出更多出類拔萃的人才。
尊敬的校長：
您好!
首先感謝各位領導長期以來對我工作的關心，支持與肯定。自從進入這個大家庭以來，我倍受“團結、務實、開拓、奉獻”精神的鼓舞，在這里我要向您說聲抱歉，在現(xiàn)在這個時候選擇離開，其實我也很不舍。
不知不覺中，時光飛逝，在學校已經(jīng)有四年的時間了，上天眷顧，我幸運地進入長中這個優(yōu)秀的團隊，成為了一名光榮的人民教師，正是在這里，我開始踏上了社會，完成了自己從一個學生到社會人的轉變。
我還記得，我到校的時候已經(jīng)是晚上了，您不辭辛勞來到我們教師宿舍親切的慰問。和善的交談，讓我消除了孤身離鄉(xiāng)的傷感，多了一份親切的溫暖，多了一份對未來的樂觀信念。我還記得，20__年_月_日，在開學大會上我代表新進14名教師發(fā)言的情景，那時的天氣、那時說的話、那時的心情，都清晰可憶，至今想來，仍有幾許激動。
四年了，在學校的工作中，我嘗過了酸甜苦辣，我為成功而歡笑，為失敗留下而流淚，為同事們的友善而開心，為領導的和善而感到溫暖，我一定要成為一名優(yōu)秀的教師，這堅定的信念伴我走過成長的日日夜夜，我要努力地工作，努力地學習，歷練完善自我，以對得起信任我的領導，對得起我的學生，對得起我擁有的身份、地位。
第一年工作，由于自己沒有經(jīng)驗，總讓自己彷徨苦惱，甚至焦急無助地暗自哭泣，但是，領導、同事、學生對我的支持和鼓勵，終于讓我一步步地走出方向，走出感覺，走出門路來。也許，我在教學上有些后知后覺，但還算讓自己欣慰的是，我在長中的第一屆也是最后一屆畢業(yè)生，雖然沒有取得一二名的優(yōu)異成績，但這份成果，已經(jīng)是對我極大的安慰和鼓勵了，是對我努力與付出的一份認可。高考成績揭曉的那個夜晚，我雖身在遠方，苦楚縈身，但卻心系學校、心系我的學生，當學校、同事、學生紛紛傳來喜訊時，我激動得到了三點也睡不著，那是我這一個月來的笑容和喜悅，我的付出終于得到了回報，我相信“一分耕耘，一分收獲”
四年來，要感激的人太多。也許現(xiàn)在說這樣的話很空，但是我還是要說，因為這是我心里最想說的話，首先，要感激張校長，是您給了我機會把我?guī)У竭@片新土地上來，您就是我在這里的親人、我的家長，所以，一直因您的失望而自責，因您的認可而喜悅。其次，我要感激的是周學新老師，第一年工作，因為我就在高三辦公室，所以受到周老師的諸多指點，有工作，有處事，讓初出茅廬的我受益匪淺。而后三年的搭班任教，周老師更是給了我無限的肯定和指導，在我失落的時候，對我伸出援手鼓勵我，在我成功的時候也會為我送上祝福，在我處事不周的時候勸告我，在我迷茫困惑的時候點撥我，甚至時時不忘我的個人問題。所以，我覺得，他是我在這片土地上像哥哥一樣的親人。還有，我要感激我們的語文組：我的師父，憨態(tài)可愛的佘老師，感謝他毫無保留地帶了我三年;我的組長，耿直公正的嚴老師，感謝他對我工作的指引和照顧;我的戰(zhàn)友，簡單的鄭雅、強干的梁磊、低調的衛(wèi)青、樂天的范立平……，真的，要感激的人，很多。
回顧這四年，我有那么多那么多的經(jīng)歷，我有太多太多的不舍，我有太多太多的人要感謝，他們看著我成長，他們經(jīng)歷我的喜怒哀樂，可是我卻在這一刻不得不向這一切告別，我心理很難過，不能和同事們并肩作戰(zhàn)下去了，也不能和我親愛的學生在一起了，我要回到我的故鄉(xiāng)，回到我日益衰老的父母身邊了，以后我不管在哪里，我都不會忘記這里的一切，謝謝你們!
最后，我校在今后的工作中，發(fā)揮優(yōu)勢、升學率蒸蒸日上!
愿我校的教師，工作順心、身體健康!
尊敬的領導：
您好!
2019年6月我走出大學校門，參加特崗教師招聘考試并有幸成為家鄉(xiāng)教師隊伍中的一員。在兩年的教學實踐中收獲很大，也十分珍惜這段美好時光。最近，由于個人原因，經(jīng)過長時間的思考，不得不做出這個決定：向您們提出辭職，暫時離開我熱愛的教育事業(yè)。
我決定選擇辭職，主要有幾方面的原因：
第一，雖然我盡心盡力從事教學工作，也利用業(yè)余時間學習教育教學理論知識，但是在教學中還是欠缺行業(yè)理論知識，更不用說將理論應用到實踐。只能是邊學習邊揣摩，再應用到教學中，不斷反思、緩慢進步，與其他教師相比，真是事倍功半，這使我感覺到深入學習理論知識的緊迫和必要。
第二，盡管學校在教師極度匱乏的情況下管理依舊有條不紊，然而繁重的教學任務和各項工作常常令我感到力不從心。在白小，每個教師一周課基本都在20節(jié)以上，寫三—-四科教案、每天批改作業(yè)，還要完成各項工作，工作中基本沒有時間鉆研教學。為了更好完成教學，我周末常常把工作帶回家中，認真研究教法、反復推敲課件、積極學習提升。這樣一來，周末時間顯得更為緊張，工作跟上學沒有區(qū)別，年邁的父母還要不停的為我忙前忙后。不僅感到身心疲憊，還深深自責不能為他們分憂。
第三，學校教學要照顧到整個班級的學生，這就要求教師的聲音要大。我總用覺得用擴音器不利于跟學生交流，不到萬不得已時不用它。由于繁重的教學任務和自身身體條件的限制，每天都吃潤磉類藥物、喝輔助調理作用的茶，還是照顧不好嗓子，聲音經(jīng)常沙啞甚至造成聲帶息肉。雖然盡力照顧教學，但有時身體吃不消，發(fā)不出聲音只能上成自習課，難免不影響教學效果。從事教師職業(yè)，我覺得學習并練習正確發(fā)聲對我很重要，也才能保證教學質量。
第四，學校和政府提倡教師繼續(xù)進修，社會也需要教師不斷學習，然而，工作中，我卻沒有充足的時間學習并解決以上三方面的難題。我有幸能到外地高校繼續(xù)學習理論知識，然而地域限制不能兼顧到教學工作。
認真考慮后，只能忍痛離開我熱愛的工作崗位，暫時割舍我熱愛的教育事業(yè)，選擇離職進修，希望領導批準。
尊敬的領導：
抱著為祖國教育事業(yè)奉獻自己的青春的理想，懷著對太陽下最光輝的職業(yè)的無限景仰，兩年前加入一中這個溫暖、團結的大集體。轉瞬之間，已經(jīng)過了我的第兩個教師節(jié)?；叵雭頃r的路，我取得的每一點成績，獲得的每一個喜悅，都充滿了您對我的關心和信任，飽含了同事們對我?guī)椭c愛護。正是因為您的關心和信任，因為同事的幫助與愛護，我在一中這個充滿了溫情充滿了愛的美麗的大家庭里幸福的成長和成熟。
最近，由于本人發(fā)展需要以及私人的原因，經(jīng)過長時間的思考，不得不做出這個決定：辭去所擔當?shù)恼n程教授任務，離開金塔外國語學校。所以，鄭重的在此，向領導提出辭職。非常感謝領導的關心和理解。在接下來的工作時間里，我會繼續(xù)認真的工作，協(xié)助做好相關工作的交接，站好最后一班崗。
我相信，我深愛金塔，在您的英明的領導下，定能立下一個又一個鮮亮的里程碑。祝福金塔!
此致
敬禮
辭職人： ___
20__年_月_日
尊敬領導：
請原諒我如此冒昧地寫下這封辭職信。任教以來，我的惰性及無能時刻提醒著我自己的飯碗即將不保，但我很榮幸我的職位仍能保存至今。下面我要闡述一下我辭職的原因和理由。
一、為了我個人及學生前途的輝煌：
1、我在西合休中心小學從事教育工作快兩年了，我在這里工作期間始終特別認真，特別專心地給學生講解科目，與同事和睦相處，收到廣大人民群眾的熱烈接納，但是我在城鎮(zhèn)里長大的，不習慣這里的生活條件和民族風俗 ，另外我是民考漢，對少數(shù)民族語言有點不通尤其是維吾爾語，交流和溝通有難，對學生講解科目不明確。
二、為了不致誤人子弟。
在貴校任教期間，我深感自己文學水平的低劣。我班學生的成績一直名列全校最末，這還不算什么，令我慚愧的是，至今為止我的學生仍固執(zhí)地認為漢語拼音很難學，永遠都學不會似的，如果繼續(xù)按照我的教學路線走下去，那么那些可憐孩子的前途到底怎樣。
根據(jù)以上慘不忍睹的教學經(jīng)歷，我決定引咎辭職來報答領導您對我的知遇之恩，我萬分遺憾地辜負了您和的厚望。如果我繼續(xù)留在這里，除了能加深醫(yī)院與貴校的合作默契以外，相信別無他用。痛定思痛，我決定辭去“人民教師”這一光榮職務，從此不再踏足教育界。
以上為我個人的辭職演說，望領導審核批準!
此致
敬禮!
辭職申請人：
20__年_月_日
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